Παράνομες αυξήσεις στα ασφάλιστρα των καλύψεων νοσοκομειακής περίθαλψης

26-11-2018

Μετά την με αριθμό 4108/2012 απόφαση του Εφετείου Αθηνών Logo_Symbol(βλ. εδώ),  εδραιώνεται περαιτέρω στη νομολογία η καταχρηστικότητα της πρακτικής των ασφαλιστικών εταιριών να προβαίνουν σε αυξήσεις της νοσοκομειακής κάλυψης, δίχως να ακολουθούν συγκεκριμένα και εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια. Το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών με τις με αριθμό 1025/2018Logo_Symbol, 1227/2016 Logo_Symbolκαι 4065/2015Logo_Symbol αποφάσεις του κηρύσσει καταχρηστικούς και ανίσχυρους τους όρους επί των οποίων στηρίζονται οι ασφαλιστικές εταιρίες για να προβαίνουν σε μονομερείς και ανέλεγκτες αυξήσεις του ασφαλίστρου  και τις υποχρεώνει να ακολουθούν  συγκεκριμένους δείκτες της Στατιστικής Αρχής, όπως τον Υποδείκτη Υγείας, στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου. Στην ίδια κατεύθυνση  βρίσκονται και οι με αριθμούς 4243/2017Logo_Symbol, 1552/2016 απόφαση του Ειρηνοδικείου ΑθηνώνLogo_Symbol.  Οι  αποφάσεις υποχρεώνουν τις εταιρίες να επιστρέψουν τα ποσά που αντιστοιχούν σε αυξήσεις  πέραν  του ποσοστού που επέτρεπε ο παραπάνω υποδείκτης της Στατιστικής Αρχής, ενώ (οι δύο από αυτές, όπως και στην ΕφΑθ 4108/2012) επιδικάζουν στον λήπτη της ασφάλισης και χρηματική  ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης.

Πράγματι, παρά το γεγονός ότι οι μισθοί ή συντάξεις των ασφαλισμένων έχουν συρρικνωθεί, ο δε Δείκτης Καταναλωτή Τιμών Καταναλωτή αλλά και οι υποδείκτες της Στατιστικής Αρχής που καταγράφουν τις μεταβολές στο κόστος των ιατρικών υπηρεσιών κινούνται την τελευταία δεκαετία σε ιδιαίτερα χαμηλά ή και αρνητικά επίπεδα,  οι ασφαλιστικές εταιρίες αυξάνουν κάθε έτος  το ασφάλιστρο των καλύψεων αυτών αυθαίρετα, συχνά μάλιστα και σε διψήφια ποσοστά, με αποτέλεσμα τα ασφάλιστρα να διαμορφώνονται σε δυσθεώρητα για τους καταναλωτές επίπεδα. Πολλοί ασφαλισμένοι, οι οποίοι επί δεκαετίες πλήρωναν το κόστος των ασφαλίσεων αυτών, αποβλέποντας να έχουν την ασφαλιστική κάλυψη σε μεγαλύτερες ηλικίες, υποχρεώνονται για τον λόγο αυτό να την εγκαταλείψουν. Ασφαλιστικές  δε εταιρίες εκμεταλλεύονται τους καταχρηστικούς αυτούς όρους, προκειμένου να υποχρεώσουν τους ασφαλισμένους να στραφούν στα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια, τα οποία όμως επιτρέπουν σε αυτές όχι μόνο να αυξάνουν κάθε χρόνο τα ασφάλιστρα, χωρίς καμία δέσμευση, αλλά να τροποποιούν και να μειώνουν τις παροχές, ακόμη δε και να καταργούν τη συγκεκριμένη ασφαλιστική κάλυψη.

Οι παραπάνω δικαστικές αποφάσεις έχουν, όμως, μία ιδιαίτερη πρόσθετη σημασία, σε σχέση με προηγούμενες,  γιατί κρίνουν καταχρηστικούς όρους αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων νεώτερης γενιάς, όρους δηλ. στους οποίους οι ασφαλιστικές εταιρίες  μνημονεύουν διάφορους παράγοντες που δήθεν λαμβάνουν υπόψη κατά την κρίση τους για την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου, όπως την εμπειρία της εταιρίας, τη τιμαριθμοποίηση των αποζημιώσεων, τις αναλογιστικές παραμέτρους, τη μεταβολή του μέσου κόστους νοσηλείας, το δείκτη ζημιών. Πρόκειται, ωστόσο, για παράγοντες αόριστους και ασαφείς καθώς δεν συναρτώνται με έναν αντικειμενικό και προσβάσιμο στον καταναλωτή δείκτη.

Οι όροι αυτοί, όπως δέχονται οι αποφάσεις,  δεν προσδιορίζουν στη σύμβαση, κατά τρόπο αντικειμενικό και συγκεκριμένο, κριτήρια, τα οποία επιτρέπουν στους ασφαλισμένους «να γνωρίζουν σαφώς ήδη από την κατάρτιση της σύμβασης ότι κατά τη διάρκεια αυτής θα αυξάνονται μεν τα ασφάλιστρα, τούτο όμως θα γίνεται με τα καθορισμένα εξαρχής κριτήρια που θα τους παρέχουν τη δυνατότητα να αντιληφθούν αφενός το μέτρο των αυξήσεων και της οικονομικής επιβάρυνσης που θα επωμισθούν και αφετέρου αν οι επιβαρύνσεις αυτές είναι σύμφωνες με τα καθορισμένα κριτήρια ..Η αοριστία που εισάγουν οι παραπάνω παράγοντες και η αδυναμία με βάση αυτούς να αποτιμηθούν μεταβολές κατά συγκεκριμένο και μετρήσιμο τρόπο, που να καθιστούν ελέγξιμη τη μεταβολή του ασφαλίστρου και το ύψος αυτής, οδηγούν στο μονομερή καθορισμό του ασφαλίστρου με την με την εξουδετέρωση της δυνατότητας ελέγχου της αυξήσεως με βάση το περιεχόμενο του όρου». Γι’ αυτό και οι όροι παραβιάζουν την αρχή της διαφάνειας και είναι καταχρηστικοί και άκυροι.

Ιδιαίτερα δε σημαντική είναι για το εν λόγω θέμα και η με αριθμό 3902/2016 απόφαση του Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών, η οποία, με εκτενή επίσης αιτιολογία, επιβεβαιώνει την καταχρηστικότητα των παραπάνω όρων αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, καταλήγοντας ότι «οι εμπεριεχόμενοι σε αυτούς παράγοντες είναι παντελώς απρόσφοροι να αποτελέσουν εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια αναπροσαρμογής, είτε γιατί πρόκειται για αόριστες έννοιες, που δεν επιτρέπουν σε αυτόν να ελέγξει κάτω από ποιες προϋποθέσεις και σε ποια έκταση θα ακολουθήσει η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου, είτε για έννοιες που δεν εξειδικεύονται σε δείκτες ή κριτήρια που θα μπορούσαν να επιτελέσουν την λειτουργία αυτή, όπως θα ήταν, εν προκειμένω, το κριτήριο της μέσης ετήσιας μεταβολής του υποδείκτη “Υγεία”, ο οποίος αποδίδει τη μεταβολή του κόστους υπηρεσιών υγείας του Γενικού Δείκτη Τιμών Καταναλωτή, όπως αυτός υπολογίζεται από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία». Έτσι, με την απόφαση  επικυρώνεται η απόφαση του Υπουργού Ανάπτυξης για την επιβολή προστίμου για την παράνομη συμπεριφορά της χρήσης καταχρηστικών όρων, μεταρρυθμιζόμενη  μόνο ως προς το ύψος του προστίμου.

.